Miastenia grave

di Angela Berardinelli*

La miastenia grave è una patologia motoria che interessa la placca neuromuscolare (la regione di contatto tra nervo e muscolo), in cui risulta alterata la trasmissione dell’impulso nervoso e difficile la contrazione muscolare, in misura maggiore quanto più essa viene ripetuta (fenomeno dell’esauribilità).
La malattia è caratterizzata dunque da un’anomala esauribilità muscolare dopo un’attività intensa o ripetuta, che migliora con il riposo. Essa è frequente in età giovane-adulta, ma può presentarsi anche nell’infanzia o negli uomini e donne in tarda età (associata in questo caso a timoma).
Può essere interessato qualsiasi distretto muscolare: dai muscoli della motilità oculare a quelli del collo, del volto, del tronco e degli arti, compresi i muscoli della deglutizione e della respirazione. Non sono invece coinvolti né il muscolo cardiaco né la muscolatura liscia.

Cause e trasmissione
La miastenia grave appartiene al gruppo delle malattie autoimmuni, in cui cioè l’organismo produce anticorpi rivolti contro proprie strutture. In essa gli anticorpi agiscono contro il recettore dell’acetilcolina situato nella membrana della fibra muscolare. L’acetilcolina è la sostanza che trasmette l’impulso dal motoneurone al muscolo.
Normalmente l’acetilcolina, legandosi al suo recettore, attiva la contrazione muscolare, per poi essere scissa da particolari enzimi. In caso di malattia, invece, gli autoanticorpi interferiscono con questi processi fisiologici, impedendo all’acetilcolina di legarsi al recettore e soprattutto causando la distruzione di quest’ultimo.
Spesso, soprattutto negli adulti, la malattia è legata all’ingrossamento (iperplasia) di una particolare ghiandola detta timo o alla presenza di un tumore a carico della stessa (timoma). Tale ghiandola normalmente è attiva nei bambini in un’area del torace detta mediastino, determinando la funzione dei linfociti T, cellule del sangue coinvolte nei meccanismi immunitari.
Altre malattie autoimmuni (tiroiditi ecc.) possono associarsi alla miastenia, proprio perché alla base vi è un generico difetto nei meccanismi immunitari.
La forma autoimmune non è pertanto una malattia genetica, ma è una malattia acquisita, anche se non si sa ancora bene che cosa la scateni; si pensa comunque che per essa esista una predisposizione genetica.
Altre sono invece le miastenie congenite ad esordio in età infantile, le quali possono essere dovute a mutazioni di canali ionici su base ereditarie. Queste ultime, tuttavia, sono patologie rare.

È possibile che una madre affetta trasmetta la malattia al neonato. In questo caso gli anticorpi antirecettori della madre vengono trasmessi attraverso la placenta al figlio/a. La miastenia grave sarà quindi presente nel neonato, ma si risolverà poi spontaneamente a mano a mano che gli anticorpi materni verranno eliminati, come accade fisiologicamente con tutti gli anticorpi trasmessi dalla madre al feto.
Importante è fare la diagnosi rapidamente, per garantire le misure di supporto necessarie a superare i momenti critici.

Le varie forme e i sintomi
In base all’età di insorgenza, possiamo distinguere:
- una forma neonatale transitoria di cui si è già detto (figli di madri affette);
- una forma a esordio infantile senza malattia della madre;
- una forma giovanile-adulta.
Diverse forme si possono distinguere anche in base ai muscoli interessati e alla gravità.
La forma oculare pura compromette solo i muscoli oculari: il paziente presenta palpebre abbassate (ptosi), vede doppio (diplopia) e sviluppa strabismo.
La forma generalizzata coinvolge tutta la muscolatura, determinando affaticabilità nei movimenti di varia entità.
Nella forma generalizzata con interessamento della muscolatura bulbare e respiratoria compaiono invece modificazioni del timbro di voce, difficoltà nella deglutizione e nella respirazione.
In genere tutti questi sintomi sono più evidenti di sera – o comunque quando il soggetto è molto affaticato – e migliorano con il riposo.

Gli esami necessari
Sono importanti l’esame clinico e la raccolta anamnestica. Di aiuto è anche l’elettromiografia.
Se questi esami non danno risultati certi, si ricorre anche a test farmacologici, impiegando per via endovenosa o intramuscolare farmaci che procurano un transitorio miglioramento della sintomatologia miastenica.
Se, nonostante tutto, non si hanno dati evidenti per una diagnosi certa, sarà allora importante l’osservazione clinica. Inoltre, possono venir dosati nel sangue gli anticorpi antirecettore, anche se in certi casi questo esame risulta negativo (miastenia sieronegativa: circa 15% dei casi).
Una volta stabilita la diagnosi, sarà opportuna anche una risonanza magnetica del mediastino, per verificare l’eventuale esistenza di un’iperplasia del timo o di un timoma.
Sono effettuabili anche esami del sangue per verificare la situazione della tiroide o altri indici di malattie autoimmuni, che possono associarsi.

Cure e trattamenti
Una terapia per la miastenia grave esiste e prevede l’impiego di vari farmaci. Tra questi gli anticolinesterasici, che bloccano il naturale processo di scissione dell’acetilcolina e facilitano il contatto di essa con il recettore. Spesso, però, questi farmaci di primo approccio non sono sufficienti a controllare la sintomatologia. Si associano allora farmaci immunosoppressori (cortisone, azatioprina ecc.), che agiscono sul sistema immunitario.
Talora (più frequentemente negli adulti) in presenza di iperplasia del timo o di timoma, può essere necessario un intervento di asportazione di questa ghiandola.

Le forme più lievi (più spesso le oculari pure) possono guarire anche spontaneamente, senza terapia. Più in generale è possibile che il paziente, dopo un periodo di tempo non definibile a priori, possa sospendere l’impiego dei farmaci e condurre una vita normale. Ma ciò non accade sempre, mentre è frequente che la terapia farmacologica sia richiesta per molto tempo, a volte anche per tutta la vita.
Inoltre, la malattia ha un andamento “capriccioso”: stress emotivi, episodi infettivi anche banali o il concomitante impiego di altri farmaci possono peggiorare improvvisamente la sintomatologia o determinarne la ricomparsa in soggetti che stavano bene. Spesso, comunque, con la terapia farmacologica si ottiene un buon controllo della sintomatologia.
L’eventualità che la patologia possa risultare fatale – teoricamente possibile per l’interessamento dei muscoli respiratori e della deglutizione – è per la verità oggi rara e il rischio ovviamente aumenta in assenza di diagnosi e dunque di adeguata terapia.
*Fondazione Istituto Neurologico “Casimiro Mondino” di Pavia.
Testo aggiornato nel mese di agosto 2013.

Per ulteriori dettagli o approfondimenti:
Coordinamento Commissione Medico-Scientifica UILDM (Crizia Narduzzo), c/o Direzione Nazionale UILDM, tel. 049/8021001, commissionemedica@uildm.it.

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