IperCKemia

di Luisa Politano*

Per iperCKemia si intende un aumento nel sangue dei valori della creatinkinasi (CK), nota anche come creatin-fosfokinasi (CPK). Quest’ultima è un enzima fondamentale nel metabolismo energetico della cellula, in quanto ha la proprietà di formare ATP (adenosintrifosfato) – la molecola energetica più importante per la cellula -, partendo dal creatin-fosfato e ADP (adenosindifosfato). La  reversibilità della reazione permette una rapida produzione, utilizzazione e rilascio di energia.

L’enzima si trova in quantità elevata nei muscoli scheletrici, nel miocardio e nel cervello; in minori quantità, nella muscolatura liscia, nella tiroide, nel rene e nel fegato. I globuli rossi non contengono CK, per cui i suoi livelli non sono influenzati dall’emolisi [l’emolisi è la rottura della membrana dei globuli rossi, con conseguente rilascio di emoglobina, necessaria per il trasporto di ossigeno ai diversi tessuti, N.d.R.].

La localizzazione intracellulare dell’enzima è prevalentemente citoplasmatica e solo in piccola parte mitocondriale. La molecola del CK è dal punto di vista strutturale piuttosto semplice: ha una forma allungata e risulta costituita da due subunità facilmente dissociabili: M (Muscle) e B (Brain). Le due subunità si combinano tra loro, dando luogo a tre differenti molecole (dimeri), identificabili come:

– CK-MM, o tipo muscolare, che rappresenta circa il 95% di tutta la CK totale;
– CK-MB, o tipo cardiaco, che rappresenta circa il 5% di tutta la CK normale;
– CK-BB, o tipo cerebrale, che di solito non si riscontra mai nei soggetti normali, in quanto la barriera emato-encefalica ne impedisce il passaggio in circolo.

I valori normali sono espressi in Unità per Litro (U/L) e variano a seconda delle metodiche utilizzate e della temperatura  alla quale viene effettuato il dosaggio (temperatura ambiente o 37 gradi), per cui si preferisce attualmente indicare l’iperCKemia in base a quante volte il valore osservato è superiore al limite massimo normale  (ad esempio: 2x, 10x, 50x  ecc.).
Di solito i valori nelle femmine sono il 50% di quelli osservati nei maschi. I neonati presentano  livelli elevati di CK totale, probabilmente legati allo stress fisiologico del parto. Tale dato va tenuto presente nella diagnosi di patologia muscolare, nei primi sei mesi di vita.

Cause “parafisiologiche” dell’aumento di CK
Un aumento dei valori di CK può verificarsi  in condizioni “parafisiologiche”, quali ad esempio:

– Temperatura esterna: durante il periodo estivo, con temperature superiori ai 28 gradi, i valori del CK sono normalmente all’incirca doppi rispetto a quelli osservati nel periodo invernale.
– Sforzi fisici: dopo uno sforzo fisico, anche in persone allenate o atleti dopo un esercizio sportivo, può verificarsi un aumento dei valori di CK.
– Attività sportive: alcuni tipi di attività sportiva intensa, quali ad esempio body building, sollevamento pesi, attrezzi, possono indurre un aumento dei valori di CK, che rientrano nei valori normali, dopo la sospensione dell’attività.
– Iniezioni intramuscolari: date le alte concentrazioni di CK nei muscoli, è sufficiente una singola iniezione muscolare perché si abbia un incremento dell’attività enzimatica, per azione diretta dell’ago sulla muscolatura striata o per effetto del farmaco iniettato. Particolarmente muscolo-lesivi appaiono alcuni farmaci antinfiammatori, tipo il Diclofenac (Voltaren) e alcuni antibiotici, quali il  Ceftriaxone (Rocefin).
– Traumi Muscolari – Interventi chirurgici – Alterazioni del rachide: in tutti i casi nei quali è presente un insulto primitivo o secondario della muscolatura scheletrica, si assiste a un incremento dei valori totali di CK.
– Provenienza da Paesi equatoriali: gli individui provenienti da Paesi equatoriali o comunque maggiormente esposti all’irraggiamento solare presentano valori di CK maggiori rispetto a quelli osservati nei Paesi occidentali.

Prima di parlare quindi di iperCKemia, è necessario avere conferma del dato, ripetendo il dosaggio per almeno tre volte, a distanza di un mese l’una dall’altra.

Condizioni patologiche associate a IperCKemia
I primi cinque gruppi con tali caratteristiche sono i seguenti:

1. Alterata funzione della tiroide: è sempre più frequente il riscontro di valori elevati di CK legati a un cattivo funzionamento della ghiandola tiroide, spesso coinvolta in processi autoimmuni (tiroidite di Hashimoto). Tale patologia può essere diagnosticata attraverso il dosaggio sia degli ormoni tiroidei (TSHT3T4), che – e soprattutto – degli anticorpi antitireoglobulina e antiperossidasi.
Sia l’ipofunzione (ipotiroidismo) che l’iperfunzione tiroidea (ipertiroidismo) possono accompagnarsi a valori elevati di CK. Questa condizione può essere facilmente trattata farmacologicamente, con ripristino della funzione tiroidea e normalizzazione dei valori dell’enzima.

2. Trattamento con statine: è stato dimostrato che una certa percentuale di soggetti trattati con le statine per ottenere la normalizzazione dei valori di colesterolemia, presentano un aumento dei valori di CK, che di solito regrediscono fino ai valori normali, dopo la sospensione del farmaco. In una minoranza di casi, tali farmaci sono in grado di indurre un danno muscolare permanente.

3. Squilibri elettrolitici: alterazioni dell’equilibrio elettrolitico – in particolare di potassio e magnesio - possono accompagnarsi ad aumenti del valore totale della CK, che rientrano nella norma, una volta corretto lo squilibrio.

4. Predisposizione all’ipertermia maligna: l’ipertermia maligna è una patologia farmacogenetica, potenzialmente letale, nella quale anestetici volatili e miorilassanti quali il suxametonio, alterano l’omeostasi del calcio a livello muscolare scheletrico, sviluppando una condizione di elevata temperatura corporea. I soggetti predisposti non manifestano di solito alcuna sintomatologia, ma possono presentare iperCKemia. Per tale motivo, il dosaggio della CK è stato reso obbligatorio prima di ogni intervento chirurgico, in anestesia generale.
Il riscontro di valori elevati del suddetto enzima non significa che il soggetto non possa essere operato, ma che dev’essere sottoposto a un protocollo di anestesia sicura. Tale protocollo è stato redatto in accordo tra l’AIM (Associazione Italiana di Miologia) e la SIARTI (Società Italiana di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) e pubblicato sui siti web di entrambe le Associazioni (http://www.miologia.it/www.siarti.it).5. Infarto acuto del miocardio: tale condizione è di solito accompagnata da una sintomatologia evidente (dolore precordiale, sudorazione ecc.). L’aumento del CK totale in questi casi è dovuto ad un precoce aumento del CK-MB che si riscontra in circolo, già dopo 4-6 ore dall’insorgenza della sintomatologia dolorosa, raggiunge il massimo tra le 16 e le 20 ore, e di solito rientra nei limiti entro le 48 ore, a meno che non vi sia un aumento dell’area infartuata.

Malattie muscolari associate a IperCKemia
Infine un aumento dei valori della CK può essere presente sia nelle forme acquisite di malattie muscolari (miositipolimiositi) che nelle forme genetiche (distrofie muscolariamiotrofie spinali ecc.).
L’aumento dei valori è variabile, da 2-3 volte il valore massimo normale, come può verificarsi in corso di miopatie congenite, fino a 50-100 volte, come si osserva nelle diverse forme di distrofia muscolare, la più grave e diffusa delle quali è la distrofia muscolare progressiva di Duchenne.
In questi casi il rilievo di iperCKemia è accompagnato da una sintomatologia muscolare tipica, che orienta lo specialista verso la diagnosi. Una flow-chart (“diagramma di flusso”) sul comportamento da seguire in caso di riscontro di iperCKemia è stata elaborata da un gruppo di esperti dell’AIM e pubblicata sul già citato sito web di tale Associazione (www.miologia.it).
Da segnalare inoltre che il riscontro di valori modicamente elevati di CK può essere indicativo – nelle donne – della condizione di portatrice di distrofia di Duchenne. In questi casi è consigliabile rivolgersi presso Centri Specializzati, ove esistano consultori genetici ad hoc per l’accertamento dello stato di portatrice.

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*Servizi di Cardiomiologia e Genetica Medica, Seconda Università di Napoli. 
Testo aggiornato nel mese di agosto 2013.

Per ulteriori dettagli o approfondimenti:
Coordinamento Commissione Medico-Scientifica UILDM (Crizia Narduzzo), c/o Direzione Nazionale UILDM, tel. 049/8021001, commissionemedica@uildm.it.

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