a cura di Prof. Gerardo Nigro* *, Dott. Vincenzo Russo* *
Introduzione
Le Distrofie Muscolari (DM) sono un gruppo eterogeneo di malattie geneticamente determinate che coinvolgono, con espressività variabile, sia il muscolo scheletrico che quello cardiaco. In molte forme di distrofia muscolare il coinvolgimento cardiaco può rappresentare la principale manifestazione della sottostante miopatia genetica e talora può presentarsi precocemente rispetto al conclamato coinvolgimento muscolare della patologia. L’identificazione precoce degli indicatori clinico-strumentali di coinvolgimento cardiaco nelle distrofie muscolari può consentire un rapido ed efficace intervento terapeutico.
Cenni Storici
La prima chiara e dettagliata descrizione della distrofia muscolare progressiva e del suo coinvolgimento cardiaco risale al 1836 ad opera del clinico napoletano Prof. Gaetano Conte e del suo collaboratore Dott. Luigi Gioja che pubblicarono sugli Annali Clinici dell’Ospedale degli Incurabili di Napoli il caso di due fratelli affetti da miopatia pseudoipertrofica, uno dei quali deceduto con segni di scompenso cardiaco. A partire dal 1960 sono riportati in letteratura i primi casi di coinvolgimento cardiaco nei pazienti affetti da Distrofia Miotonica di tipo 1. Il maggiore contributo nella definizione del coinvolgimento cardiaco nei pazienti affetti da distrofinopatia (DM di Duchenne e DM di Becker) si deve al Prof. Giovanni Nigro che sin dal 1976 descrisse quadri clinici caratteristici della cardiomiopatia distrofica e ne documentò l’evolutività verso lo scompenso cardiaco, sottolineando l’importanza del follow-up cardiologico nella gestione clinica di questa popolazione. Nello stesso periodo sono descritti i primi casi di coinvolgimento cardiaco nei pazienti affetti da DM di Emery-Dreifuss.
Coinvolgimento Cardiaco nelle Distrofie Muscolari
Distrofinopatie (DM di Duchenne, DM di Becker)
Il danno miocardico si instaura, in analogia a quanto si verifica nel muscolo scheletrico, per progressiva sostituzione delle cellule cardiache con tessuto fibro-adiposo e conseguente perdita della capacità contrattile e della geometria cardiaca. La disfunzione e la dilatazione ventricolare sinistra, reperti caratteristici della cardiomiopatia distrofinopatica, si presentano sin dalle fasi iniziali della patologia e possono determinare un quadro clinico di scompenso cardiaco con elevato rischio di morte improvvisa. Possono essere presenti aritmie sopraventricolari (fibrillazione e flutter atriale) correlate principalmente al grado severo di deficit cardio-respiratorio.
Distrofia Miotonica di tipo 1
Il coinvolgimento miocardico è descritto nel 80% dei pazienti e spesso precede quello muscolare. Il danno miocardico emerge in seguito a sostituzione fibro-adiposa del sistema di formazione e conduzione dell’impulso elettrico con conseguente evidenza di blocchi di conduzione atrioventricolare ed insorgenza di aritmie sopraventricolari ed in una piccola percentuale di aritmie ventricolare (tachicardia e fibrillazione ventricolare) che possono determinare morte cardiaca improvvisa. La cardiomiopatia dilatativa può presentarsi in uno stadio avanzato della patologia.
Distrofia di Emery-Dreifuss
Il coinvolgimento miocardico è descritto in più del 90% dei pazienti ed è caratterizzato in una fase precoce della patologia da blocco atrioventricolare di I grado, aritmie sopraventricolari e paralisi dell’attività elettrica atriale (atrial standstil) con ritmo di scappamento giunzionale. Le aritmie ventricolari possono rappresentare talora la prima manifestazione del coinvolgimento cardiaco e determinare morte cardiaca improvvisa La cardiomiopatia dilatativa può presentarsi in uno stadio avanzato della patologia.
Distrofia Muscolare dei Cingoli
Nella distrofia dei Cingoli di Tipo 1B il coinvolgimento cardiaco può presentare caratteristiche simile a quello dalla DM di Emery-Dreifuss con elevato rischio di morte cardiaca improvvisa aritmica, anche nelle fasi precoci della patologia. Nella DM dei Cingoli di Tipo 2 vi è un elevato rischio di cardiomiopatia dilatativa.
Distrofia Muscolare Facio-Scapolo-Omerale
Il coinvolgimento cardiaco interessa circa il 5-15% dei pazienti ed è caratterizzato da disturbi di conduzione atrioventricolare. L’insorgenza di aritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale) e ventricolari o cardiomiopatia dilatativa è raro.
Portatrici di deficit di distrofina e lamina
Le donne portatrici di mutazioni legate al cromosoma X determinanti deficit di distrofina e lamina possono presentare quadri di cardiomiopatia dilatativa o disordini del ritmo cardiaco in epoca più tardiva (IV decade di vita) rispetto ai loro figli.
Screening Cardiologico nelle Distrofie Muscolari
È necessario che tutti i pazienti affetti da distrofia muscolare si sottopongano presso centri di riferimento specializzati ad una valutazione cardiologica periodica. La frequenza delle valutazioni (annuale o più frequente) è guidata dal giudizio clinico e dalla conoscenza della storia naturale di malattia. Vanno considerate nella valutazione Visita Cardio-Aritmologica, Elettrocardiogramma a 12 derivazioni, Ecocardiogramma bidimensionale, Elettrocardiogramma dinamico sec. Holter 24h ed in casi selezionati valutazione invasiva con Studio Elettrofisiologico Endocavitario per la stratificazione del rischio aritmico di morte improvvisa
Terapia Cardiologica nelle Distrofie Muscolari
Cardine della terapia farmacologica è rappresentato dall’utilizzo precoce degli Ace-inibitori, farmaci con proprietà antifibrotiche ed antiossidanti, ampiamente studiati in modelli animali di distrofia muscolare e in studi clinici di pazienti affetti prevalentemente da cardiomiopatia distrofinopatica (DM di Duchenne e DM di Becker). In caso di cardiomiopatia dilatativa, fibrillazione atriale ed aritmie ventricolari valgono le stesse indicazioni alla terapia farmacologica ottimale nella popolazione generale.
L’impianto di pacemaker è indicato in presenza di qualsiasi grado di blocco atrioventricolare (incluso quello di I grado) per la rapida progressività della patologia nei pazienti affetti da DM1.
L’impianto di defibrillatore è indicato in tutti i pazienti affetti da EDMD/LGMD1B che hanno indicazione alla stimolazione cardiaca e nei pazienti affetti da DM1 con indicazione alla stimolazione cardiaca e l’evidenza di aritmie ventricolari. In tutti gli altri casi si applica le stesse indicazione per impianto di pacemaker o defibrillatore nella popolazione generale.
Il Ruolo del Cardiologo nella prevenzione della Morte Cardiaca Improvvisa
Il coinvolgimento cardiaco, con tipologia differente ed espressività fenotipica variabile, rappresenta una problematica comune dei pazienti affetti da distrofie muscolari. Oggi è possibile una gestione più sicura della patologia cardiaca con conseguente incremento dell’aspettativa e della qualità di vita dei pazienti.
La presa in carico del paziente dovrebbe avvenire ad opera di un team multidisciplinare che comprenda sempre la figura del cardiologo con esperienza in aritmologia clinica ed elettrofisiologia. I pazienti con distrofie muscolari necessitano infatti di una scrupolosa valutazione diagnostica e di un attento monitoraggio clinico-strumentale per l’identificazione precoce dei soggetti ad elevato rischio di morte improvvisa, che potrebbero beneficiare di impianto precoce di pacemaker o defibrillatore.
Testo aggiornato nel mese di febbraio 2018.
* Cattedra di Cardiologia, Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
* * Ambulatorio di Aritmo-Cardiomiologia, Ospedale Monaldi, Napoli
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